Менингиты у детей

Источник.
В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций (справочник). Издание второе дополненное и переработанное — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2007. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров.

Менингиты — группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризующихся общеинфекционным, общемозговым, менингеальным синдромами и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Классификация менингитов

1. По возникновению:
   1. Первичные (возникают без предшествующей инфекции или локального воспалительного процесса).
   2. Вторичные (являются осложнением основного заболевания).
2. По этиологии:
   • бактериальные;
   • вирусные;
   • грибковые;
   • спирохетозные;
   • риккетсиозные;
   • протозойные;
   • гельминтные;
   • сочетанные.
3. По характеру воспалительного процесса и изменениям в цереброспинальной жидкости:
   • серозные;
   • гнойные.

По тяжести:

1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность общемозгового синдрома;
• выраженность воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости.

По течению:

1. По длительности:
   • острое;
   • затяжное;
   • хроническое.
2. По характеру:
   1. Гладкое.
   2. Негладкое:
      • с осложнениями;
      • с наслоением вторичной инфекции;
      • с обострением хронических заболеваний.

Серозные менингиты

Серозные менингиты — группа инфекционных заболеваний нервной системы, характеризующихся острым развитием общемозгового и менингеального синдромов, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости серозного характера.

Диагностика серозных менингитов

Опорно-диагностические признаки серозных менингитов:

• характерный эпиданамнез;
• острое начало;
• повышение температуры тела 38 °С и выше;
• сильная головная боль;
• многократная рвота;
• менингеальные симптомы;
• возможны полиорганные поражения.

Лабораторная диагностика

Специфические методы: вирусологический — выделение вируса на культуре клеток с последующей идентификацией типовой принадлежности в РН; вирусоскопический — обнаружение вируса в материале при помощи электронной микроскопии; экспресс методы — обнаружение в материале (кровь, ликвор, фекалии) вирусспецифических антигенов с помощью ИФА, фрагментов нуклеиновых кислот вирусов в ПЦР; серологический — определение нарастания титра специфических противовирусных антител в 4 раза и более в парных пробах крови и ликвора, взятых в первые дни болезни и повторно через 2-3 нед.

Неспецифические методы: люмбальная пункция — цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей. Отмечается умеренный плеоцитоз до 300-500 кл. в 1 мкл, который в начальном периоде может быть смешанным (с наличием нейтрофилов и макрофагов), в периоде разгара — лимфоцитарным. Содержание белка в ликворе умерен¬но повышено (0,6—1,0 г/л); в клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом, СОЭ повышена.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику серозных менингитов проводят, в первую очередь, с гнойными менингитами и синдромом менингизма (табл.).

Таблица

Дифференциальная диагностика менингитов и синдрома менингизма

Лечение больных серозными менингитами

Терапия на догоспитальном этапе:

1. Дегидратация — лазикс 0,1-0,2 мл/ кг/сут в/м.
2. При температуре тела 38,5 °С и выше — литическая смесь (в/м):
   • раствор анальгина 50% — 0,1 мл/год;
   • раствор пипольфена 2,5% — 0,15 мл/год;
   • раствор папаверина 2% — 0,1 мл/год.

Терапия в стационаре в остром периоде:

Режим постельный на весь острый период.

Этиотропная терапия:

1. Специфическая терапия:
   • при менингите, вызванном вирусом клещевого энцефалита — иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита 0,1 мл/кг/сут через 12 ч в/м (до нормализации температуры тела и снижения интоксикации);
   • при менингите, вызванном герпес-вирусами простого герпеса — ацикловир по 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в/в курсом 10-14 дней;
2. Неспецифическая терапия:
   • виферон-1 (150 тыс. ME) — детям до 7 лет; виферон-2 (500 тыс. ME) — детям старше 7 лет; виферон-3 (1000000 ME) — по 1 свече 2 раза в сутки per rectum, курс — 5 дней;
   • РНК-аза по 5-30 ЕД 6 раз в сутки в/м.

Патогенетическая терапия:

1. Дегоксикационная:
   • оральная регидратация (чай, морс, соки и др.);
   • в/в инфузия глюкозо-солевых растворов (10% глюкоза, 0,9% NaCl, Рингера).
2. Дегидратационная:
   • лазикс 0,1-0,2 мл/кг/сут в/м в течение 1-2 сут;
   • диакарб по 0,06-0,25 мг однократно натощак по схеме 3-2-3(3 дня назначают, 2 дня — перерыв, 3 дня назначают и т.д.) в течение 3-4 нед.
3. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:
   • трентал 5-10 мг/кг/сут;
   • кавинтон 0,5—1,0 мг/кг/сут. Курс составляет 3-4 нед.

Симптоматическая терапия:

1. Жаропонижающие:
   • парацетамол 10-15 мг/кг 3 раза в сутки;
   • при температуре тела 38,5 °С и выше — литическая смесь (в/м):
     • раствор анальгина 50% — 0,1 мл /год;
     • раствор пипольфена 2,5% — 0,15 мл/год;
     • раствор папаверина 2% — 0,1 мл/год.
2. Поливитамины с микроэлементами.

Терапия в периоде реконвалесценции:

1. Препараты, улучшающие обменные процессы в головном
   мозге:
   • кавинтон 0,5-1,0 мг/кг + пантогам 0,125-0,5 г внутрь 3 раза в сут;
   • пикамилон по 1 мг/кг внутрь 3 раза в сутки. Курс 1-1,5 мес.
2. Растительные адаптогены — препараты ахинацеи, заманихи, китайского лимонника (по 1 капле/год жизни 3 раза в день).
3. Дегидратация (по показаниям) — диакарб, мочегонные фитосборы.
4. Витаминотерапия — «Юниор Нео», «Сеньор», «Антиокс+», «Брейн-о-флекс», «Гипер», «Мистик», «Медисоя», «Биск», «Хромвитал+».

   Курс 1-1,5 мес.

Диспансерное наблюдение у невропатолога не менее 2 лет с проведением инструментальных методов исследования (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, нейросонография). Кратность обследования: на первом году — 1 раз в 3 мес, на втором году — 1 раз в 6 мес. В течение 3 мес щадящий режим — запрещают бег, прыжки, пребывание на солнце в течение 3 мес.

Гнойные менингиты

Гнойные менингиты — группа инфекционных болезней нервной системы, характеризующихся развитием общеинфекционного, общемозгового и менингеального синдромов, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости гнойного характера.

Диагностика гнойных менингитов

Опорно-диагностические признаки гнойных менингитов:

• характерный эпиданамнез;
• повышение температуры тела до 39-40 °С и выше;
• выраженная интоксикация;
• сильная головная боль;
• повторная рвота;
• менингеальные симптомы;
• возможно угнетение сознания (вплоть до комы);
• возможны судороги;
• наличие других гнойных очагов.

Лабораторная диагностика
Специфические методы: бактериологический — высев возбудителя из глоточной слизи, крови, ликвора и определение его чувствительности к антибиотикам; бактериоскопический — обнаружение возбудителя в мазке глоточной слизи, крови, ликвора.

Экспресс методы — обнаружение антигена возбудителя в материале с последующим серотипированием (РНГА, РЛА, РКА).

Серологический — нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных пробах крови и ликвора, взятых в первые дни болезни и через 2 нед.

Неспецифические методы: люмбальная пункция — цереброспинальная жидкость мутная, отмечается неитрофильныи плеоцитоз до 1000-5000 клеток в 1 мкл и более; уровень белка повышен; содержание сахара и хлоридов не изменено (в тяжелых случаях снижается); в клиническом анализе крови — лейкоцитоз с неитрофильныи сдвигом до незрелых форм, повышенная СОЭ.

Лечение больных гнойными менингитами

Лечение больных гнойными менингитами в остром периоде:

Терапия на догоспитальном этапе:

1. Дегидратация — лазикс 1-2 мг/кг/сут в/м.
2. Жаропонижающие средства — парацетамол.
   При температуре тела 38,5 °С и выше — литическая смесь (в/м):
   • раствор анальгина 50% — 0,1 мл/год;
   • раствор пипольфена 2,5% — 0,15 мл/год;
   • раствор папаверина 2% — мл/год.

Терапия в стационаре:

Режим — постельный на весь острый период.

Диета соответствует возрасту, полноценная, механическая и химическая щадящая, богатая витаминами и микроэлементами.

Этиотропная терапия:

1. Препараты выбора:
   • левомицетина сукцинат 80-100 мг/кг/сут (не более 2 г в сутки) через 6 ч в/м или в/в;
   • бензилпенициллина натриевая соль 300 тыс. ЕД/кг/сут через 4 ч в/м или в/в.
2. Препараты резерва:
   • Цефлоспорины III поколения:
     • цефотаксим 150 мг/кг/сут через 8 ч в/м или в/в;
     • цефтриаксон 150 мг/кг/сут через 12 ч в/м или в/в.
   • Карбапенемы:
     • меронем 40 мг/кг через 8 ч в/в.

   Длительность курса составляет не менее 10-14 дней.

Патогенетическая терапия:

1. Детоксикационная:
   • оральная регидратация (чай, морс, соки и др.);
   • в/винфузияглюкозо-солевых(10% глюкоза, 0,9% NaCl, Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, реомакродекс) растворов.

   Соотношение 1:3.

2. Дегидрационная:
   • лазикс 0,1-0,2 мл/кг/сут в/м в течение 1-2 сут;
   • диакарб по 0,06-0,25 мг однократно натощак по схеме 3-2-3 (3 дня назначают, 2 дня — перерыв, 3 дня назначают и т.д.) в течение 3-4 нед.
3. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:
   • трентал 5-10 мг/кг/сут;
   • кавинтон 0,5-1,0 мг/кг/сут.

   Курс составляет 3-4 нед.

Симптоматическая терапия:

1. Жаропонижающие — парацетамол по 10-15 кг/кг 3 раза в сутки.
   При температуре тела 38,5 °С и выше — литическая смесь:
   • раствор анальгина 50% — 0,1 мл/год;
   • раствор пипольфена 2,5% — 0,15 мл/год;
   • раствор папаверина 2% — 0,1 мл/год.
2. Поливитамины с микроэлементами.

При лечении гнойных менингитов, протекающих с отеком головного мозга, к терапии добавляют:

1. Глюкокортикостероиды:
   • дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сут в/м, в/в;
   • преднизолон 2 мг/кг/сут в/м, в/в.
2. Противосудорожные:
   • седуксен до 10-30 мг/кг/сут;
   • ГОМК 50-100 мг/кг;
   • люминал 10 мг/кг.
3. Респираторная поддержка — увлажненный O₂, эндотрахеальная интубация, ИВЛ.

Лечение больных гнойными менингитами в периоде реконвалесценции:

1. Препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге:
   • кавинтон 0,5-1,0 мг/кг + пантогам 0,125-0,5 г внутрь 3 раза/сут;
   • пикамилон по 1 мг/кг внутрь 3 раза/сут;
   • пирацетам: 3-7 лет — 0,4-0,8 г; 7-12 лет — 0,4 (0,8)-1,2 (2,0) г;
   • 12-16 лет — 0,8-2,4 г внутрь 2 раза в день.

   Курс 1-1,5 мес.

2. Растительные адаптогены — препараты эхинацеи, замани¬хи, китайского лимонника (по 1 капле/год жизни 3 раза в день).
3. Дегидратация (по показаниям) — диакарб, мочегонные фитосборы.
4. Витаминотерапия — «Юниор Нео», «Сеньор», «Антиокс+», «Детокс+», «Мега», «Бьюти», «Брейн-о-флекс», «Биск», «Хромвитал+», «Нутримакс+», «Урсул», «Гипер», «Мистик», «Пассилат», «Винэкс».

   Курс 1-1,5 мес.

5. Противосудорожные препараты (по показаниям).

Диспансерное наблюдение у невропатолога не менее 2 лет с проведением инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭхоЭЭГ, нейросонография). Кратность обследования: на первом году — 1 раз в 3 мес, на втором году — 1 раз в 6 мес. В течение 3 мес щадящий режим — запрещается бег, прыжки, пребывание на солнце.